Hinchazón y digestiones que vuelven: qué es el SIBO

Rifaximina. Mejora. Tres meses. Vuelta. Rifaximina de nuevo.

Si reconoces este ciclo, no estás ante un caso raro. Es el patrón más frecuente entre las personas que llegan a consulta con un diagnóstico de SIBO ya en el historial. Han pasado por el médico de cabecera, por algún especialista en digestivo, quizá por un nutricionista que les puso FODMAP estricto durante seis semanas. Y el intestino mejora durante un tiempo. Luego vuelve todo: la hinchazón, los gases, el dolor después de comer, el cansancio inexplicable.

Este artículo no va a prometerte que el SIBO «se cura con dieta». Va a explicarte, con la evidencia que existe hoy, qué pasa exactamente en tu intestino, por qué se distinguen tres patrones de gas y por qué no dan lo mismo, cómo se diagnostica bien y, sobre todo, por qué sin abordar la causa de fondo el problema tiende a reproducirse.

Qué pasa en el intestino delgado cuando hay SIBO

SIBO son las siglas de Small Intestinal Bacterial Overgrowth, o sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Para entender qué significa, primero conviene recordar cómo funciona un intestino sin ese sobrecrecimiento.

El intestino humano no es un tubo uniforme. En el intestino delgado, que mide entre cinco y siete metros, la densidad de microorganismos es muy inferior a la del colon, que es donde vive la mayor parte de la microbiota y donde se fermenta lo que no se ha absorbido antes. El intestino delgado no está estéril ni es ajeno a la fermentación: simplemente alberga muchísimos menos microorganismos, y casi todo lo que entra se absorbe antes de que dé tiempo a fermentarlo.

Cuando hay SIBO, esa proporción se rompe. Las bacterias colonizan el intestino delgado en una cantidad anormalmente alta. Allí, en lugar de dejar que los nutrientes se absorban en paz, las fermentan prematuramente. El resultado es una producción excesiva de gas (hidrógeno, metano o sulfuro de hidrógeno) justo donde no debería haberlo: en el intestino delgado.

Esos gases distienden la pared intestinal, interfieren con la absorción de nutrientes y activan reflejos de defensa que el cuerpo interpreta como urgencia de evacuar, o de retener, según el tipo de gas implicado.

La referencia diagnóstica clásica establece el sobrecrecimiento cuando hay 100.000 UFC/ml de bacterias en el aspirado yeyunal, aunque el consenso norteamericano de 2017 considera relevante clínicamente cualquier cifra por encima de 1.000 UFC/ml si los microorganismos son productores de gases o metabolitos con efecto clínico. Esta zona gris entre ambos umbrales explica en parte por qué el SIBO sigue siendo objeto de debate entre especialistas.

Bacterias de más en el intestino delgado

Intestino delgado, como debería estar

Intestino delgado con sobrecrecimiento

menos bacteriasmás bacterias

Hidrógeno, metano y sulfuro, tres cuadros distintos

Comparten muchos síntomas, pero no son el mismo problema ni tienen los mismos protagonistas. Separarlos ayuda a entender por qué dos personas con «SIBO» pueden notar cosas muy distintas.

SIBO de hidrógeno (H2)

Es el sobrecrecimiento propiamente dicho, el más común y el más estudiado. Las bacterias predominantes, principalmente E. coli y Klebsiella, fermentan carbohidratos y producen hidrógeno. El efecto sobre el tránsito suele ser de aceleración: diarrea, heces blandas o urgencia. La hinchazón aparece rápido después de comer, a menudo en la primera hora.

Sobre el hierro y la vitamina B12 conviene ser prudente. Las carencias vitamínicas en el sobrecrecimiento no son lo habitual, y cuando aparecen suele haber detrás una alteración estructural o quirúrgica del intestino, como recoge la guía del American College of Gastroenterology. En una serie de 1.461 personas estudiadas con test de aliento, el déficit de B12 se asoció de forma débil al sobrecrecimiento con hidrógeno, y no apareció asociado al de metano. Puede ocurrir, entonces, pero no es la norma. Si en tu analítica salen bajas la ferritina o la B12, conviene valorarlo con tu médico y buscar la causa con calma, porque hay motivos bastante más habituales que un sobrecrecimiento.

IMO, el sobrecrecimiento de metanógenos

En la literatura sobre sobrecrecimiento se ha ido imponiendo el término IMO (Intestinal Methanogen Overgrowth) para este subtipo, porque los microorganismos responsables no son bacterias sino arqueas, un dominio biológico diferente. La especie más implicada es Methanobrevibacter smithii, que consume el hidrógeno producido por otras bacterias y lo convierte en metano.

El metano tiene un efecto documentado sobre el tránsito intestinal: lo enlentece. Por eso el síntoma principal del IMO es el estreñimiento, o alternancia entre estreñimiento y episodios de diarrea. La distensión tiende a ser más persistente a lo largo del día y menos inmediata a la ingesta. Curiosamente, los niveles de folato en analítica pueden aparecer normales o elevados, porque las arqueas lo producen, aunque sin que refleje utilización real por el organismo.

Este detalle importa porque el tratamiento del IMO no es idéntico al del SIBO de H2. Habitualmente requiere una combinación de antibióticos en lugar de uno solo.

Sobreproducción de sulfuro de hidrógeno (H2S)

Es el menos asentado de los tres y el más difícil de identificar porque, hasta hace poco, no existían pruebas comerciales accesibles para detectarlo directamente. Aquí los productores de gas sí son bacterias, así que el reparo con el nombre no es el mismo que en el caso del metano. Lo que ocurre es que la evidencia todavía es joven. Las revisiones recientes ya lo tratan como una entidad con nombre propio, la sobreproducción intestinal de sulfuro (ISO, por sus siglas en inglés), y aun así yo lo manejo con más prudencia que los otros dos.

Lo que se hace en la práctica es inferirlo: si en la prueba de aliento las curvas de hidrógeno y metano permanecen planas (sin elevaciones) y la persona tiene síntomas claros, puede haber detrás una sobreproducción de sulfuro. Las bacterias productoras de sulfuro de hidrógeno, como Desulfovibrio y Fusobacterium, consumen el hidrógeno y el metano disponibles, de modo que no quedan para ser detectados.

El perfil descrito incluye diarrea, gases de olor sulfuroso (huevo podrido), fatiga y dolor abdominal. Son síntomas que se solapan con los de otros cuadros digestivos, así que por sí solos no señalan a ningún gas en concreto. Puede explicar algunas pruebas de aliento que salen «normales» en personas con clínica evidente, aunque no es la única razón posible. El patrón de gases orienta, pero no cierra nada por sí solo. Quien interpreta la prueba y pone un diagnóstico es tu médico o tu digestivo.

Síntomas más habituales

Antes de la lista, una advertencia que conviene leer entera: estos patrones orientan cuando se estudian grupos de personas, no permiten saber qué gas predomina en un caso concreto por los síntomas. El solapamiento es enorme y la propia literatura insiste en esa inespecificidad. Si te reconoces en varios a la vez, es lo normal, no una pista.

Los síntomas del SIBO se superponen con los del síndrome de intestino irritable (SII), lo que complica el diagnóstico diferencial. Los más frecuentes son:

Distensión y hinchazón abdominal. Aparece típicamente después de las comidas, especialmente si contienen carbohidratos fermentables. En el IMO puede ser más continua a lo largo del día.

Gases y flatulencia. Con olor especialmente intenso cuando hay sulfuro de por medio. En el de hidrógeno son más abundantes en volumen.

Dolor o malestar abdominal. Resultado de la distensión de la pared intestinal y de la irritación de la mucosa por los productos de fermentación. El tipo de dolor varía: puede ser cólico, sordo, o presentarse como presión.

Alteración del tránsito. Diarrea en el SIBO de H2 y H2S; estreñimiento en el IMO. Muchas personas tienen alternancia de ambos, especialmente cuando coexisten tipos de sobrecrecimiento.

Fatiga postprandial. Sensación de cansancio o pesadez importante después de comer. Aparece con frecuencia, aunque su mecanismo no está claro.

Síntomas extradigestivos. La malabsorción crónica de vitamina B12, hierro, vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y zinc puede dar lugar a anemia, piel seca, caída de pelo, fatiga general o dificultades de concentración. En un deportista que nota que su rendimiento baja sin cambios en el entrenamiento, este mecanismo merece evaluarse.

Antes de entrar en cómo se diagnostica, conviene apartar unas cuantas señales que no se aclaran con una prueba de aliento.

Ninguna de estas cosas la resuelve un tratamiento para el sobrecrecimiento, y perseguirlo mientras siguen ahí puede retrasar lo que de verdad hay que mirar. Eso lo valora tu médico primero.

Cómo se diagnostica el SIBO: qué detecta cada prueba y qué se le escapa

La prueba de referencia para diagnosticar SIBO es el aspirado del contenido del intestino delgado (aspirado duodenal o yeyunal). Se obtiene mediante endoscopia y permite cuantificar las bacterias directamente. El problema es que es invasiva, costosa, no está disponible en todos los centros y tiene limitaciones técnicas importantes: las bacterias no se distribuyen de forma uniforme por el intestino, así que la muestra puede no ser representativa, no existe un procedimiento estandarizado y la contaminación por bacterias de la boca puede generar falsos positivos. Por eso su uso queda reservado para investigación o para casos clínicamente muy complejos.

En la práctica clínica habitual se utilizan las pruebas de aliento.

Cómo funciona la prueba de aliento

El principio es simple: si hay bacterias en exceso en el intestino delgado, fermentan el sustrato que se ingiere y producen hidrógeno o metano, que pasan a la sangre, llegan a los pulmones y se detectan en el aliento. Se mide en partes por millón (ppm) a intervalos regulares durante 90 a 180 minutos.

Existen dos sustratos principales:

• Glucosa: se absorbe en el tramo proximal del intestino delgado. Si hay sobrecrecimiento en esa zona, las bacterias la fermentan antes de que el intestino la absorba y aparece un pico de hidrógeno en los primeros 90 minutos. Tiene mayor especificidad pero no detecta el sobrecrecimiento en tramos más distales del intestino.
• Lactulosa: un disacárido sintético que el intestino humano no absorbe, por lo que recorre todo el trayecto hasta el colon. Detecta el sobrecrecimiento en cualquier tramo pero tiene mayor riesgo de falsos positivos si el tránsito está acelerado, porque la lactulosa llega al colon antes de lo esperado y la fermentación colónica normal puede confundirse con un pico del delgado.

El consenso norteamericano de pruebas de aliento, que es la referencia más usada, fija dos criterios de positividad: elevación de hidrógeno de 20 ppm o más sobre la línea base dentro de los primeros 90 minutos (SIBO H2), o concentración de metano de 10 ppm o más en cualquier momento de la prueba (IMO).

Sospecha de sobreproducción de sulfuro

Una curva plana de hidrógeno y metano no diagnostica una sobreproducción de sulfuro: puede deberse a varias cosas. Una de ellas es que haya sulfuro de por medio. Las bacterias sulfurreductoras consumen ambos gases antes de que puedan detectarse. Medir el sulfuro de hidrógeno directamente ya es posible: existen equipos que analizan los tres gases a la vez y se están empleando a gran escala. Lo que todavía no hay es un criterio de positividad recogido en las guías, ni disponibilidad en la mayoría de centros, así que en la práctica habitual se sigue infiriendo.

Limitaciones que conviene conocer

La preparación previa a la prueba es tan importante como la prueba en sí. Los antibióticos recientes, algunos fármacos, los laxantes, lo que se ha comido los días antes, el ayuno previo y el tabaco pueden alterar el resultado, y los consensos fijan plazos concretos para cada cosa. Esa preparación te la indica el centro que hace la prueba, y no se cambia ninguna medicación por cuenta propia. Con los probióticos no hay recomendación: el consenso no llegó a un acuerdo por falta de datos concluyentes, aunque se sabe que pueden alterar los niveles de hidrógeno. Un resultado negativo con preparación inadecuada o tras antibióticos recientes puede ser sencillamente un falso negativo.

Existe debate en la literatura sobre el valor diagnóstico de estas pruebas. Algunos expertos señalan que la tasa de falsos positivos con lactulosa es alta, especialmente en personas con tránsito acelerado. El metaanálisis que compara ambas pruebas frente al cultivo le da a la lactulosa una especificidad del 71% y a la glucosa del 83%, con sensibilidades bajas en las dos: 42% y 55%. Conviene tenerlo presente, porque significa que un resultado negativo descarta menos de lo que parece. La posición más equilibrada es no usar la prueba de aliento de forma sistemática en cualquier persona con molestias digestivas, sino aplicarla cuando hay factores predisponentes claros, síntomas persistentes sin respuesta al tratamiento habitual, o cuando el resultado va a modificar el enfoque terapéutico.

Conviene saber que la propia categoría está discutida: la actualización de la Asociación Americana de Gastroenterología señala que la propia definición de SIBO carece de precisión y que su papel en los síntomas digestivos funcionales sigue siendo objeto de debate.

Por qué muchas veces vuelve

Esta es la pregunta central. Y la respuesta no está en el antibiótico, sino en lo que ocurre cuando no se aborda el mecanismo que originó el sobrecrecimiento.

El Complejo Migratorio Motor

El intestino delgado tiene un sistema de autolimpieza que funciona en los periodos de ayuno, aproximadamente cada 90-120 minutos. Se llama Complejo Migratorio Motor (CMM): una onda de contracciones musculares que recorre el intestino de arriba abajo, arrastrando restos de alimentos y bacterias hacia el colon. Es, en términos simples, la «limpieza nocturna» del intestino delgado.

Cuando el CMM no funciona correctamente, o no se activa con suficiente frecuencia, las bacterias tienen tiempo y espacio para colonizar el intestino delgado. El antibiótico reduce el número de bacterias temporalmente, pero si el mecanismo de fondo sigue ahí, el sobrecrecimiento vuelve. Hay datos de cuánto: en un seguimiento de personas tratadas con rifaximina y ya negativas, volvía a dar positivo el 12,6% a los tres meses, el 27,5% a los seis y el 43,7% a los nueve. El uso crónico de inhibidores de bomba de protones fue uno de los factores asociados a esa recaída.

Factores predisponentes que no desaparecen solos

Ahora bien, no todo lo que predispone al sobrecrecimiento actúa sobre el CMM. Conviene separarlo, porque son mecanismos distintos y no se corrigen igual: hay factores que afectan a la motilidad, otros a la anatomía, otros a la barrera ácida del estómago, y otras enfermedades que se asocian sin que el mecanismo esté claro.

• El uso prolongado de inhibidores de bomba de protones (omeprazol y similares) reduce la acidez gástrica, que actúa como barrera frente a las bacterias. Con menos acidez, más bacterias sobreviven el paso por el estómago y llegan al intestino delgado.
• La neuropatía autonómica asociada a la diabetes altera las señales nerviosas que coordinan la motilidad.
• Las cirugías abdominales previas pueden crear bolsillos o adherencias donde las bacterias se acumulan.
• El hipotiroidismo no controlado enlentece el tránsito global.
• Se ha propuesto que una infección intestinal previa dañe las células que coordinan el CMM. Es una línea de investigación abierta y encaja con lo que se ve en consulta, pero conviene decirlo como lo que es: una hipótesis de trabajo, no un mecanismo demostrado.

Si ninguno de estos factores se evalúa y se aborda, el ciclo de tratamiento y recurrencia se mantiene indefinidamente.

El picoteo constante

El CMM aparece sobre todo entre comidas y durante el ayuno, no mientras se está digiriendo. De ahí sale la hipótesis de que la frecuencia de las ingestas podría importar en algunas personas con problemas de motilidad. Lo que todavía no sabemos es si cambiar los horarios de comida evita las recaídas: no hay estudios que lo comparen con el tratamiento farmacológico. Así que es un razonamiento razonable, no una pauta demostrada, y desde luego no justifica imponerse ayunos ni horarios rígidos.

Qué se hace después del antibiótico y con qué respaldo

El antibiótico es un punto de partida, no un tratamiento completo.

La rifaximina es el antibiótico más estudiado y el más utilizado en el SIBO de hidrógeno. Actúa principalmente en la luz del intestino, con absorción sistémica muy baja, y en el conjunto de estudios la tasa de efectos adversos es baja. El metaanálisis que los reúne encuentra una erradicación en torno al 71%, con una advertencia que conviene no saltarse: la calidad de esos estudios es en general pobre. En el IMO la estrategia suele ser distinta, porque las arqueas metanogénicas responden peor a la rifaximina sola, y ahí la evidencia es todavía más floja. Qué se usa, en qué dosis y durante cuánto lo decide el médico que lo prescribe.

Más allá del antibiótico, el abordaje del SIBO se apoya en varias piezas, y no todas tienen el mismo respaldo:

Dieta baja en FODMAP como prueba acotada, nunca como el tratamiento del SIBO. Aquí prefiero ser honesto con lo que sabemos y con lo que no. Las guías clínicas de referencia no incluyen la dieta dentro del tratamiento del SIBO. La guía del Colegio Americano de Gastroenterología de 2020 recoge seis recomendaciones y ninguna es dietética. La única que habla de tratamiento apunta a los antibióticos, con recomendación condicional y calidad de evidencia baja. Esa parte la valora y la decide tu médico.

Los FODMAP son carbohidratos que se absorben mal. Arrastran agua hacia el intestino delgado, y buena parte de ellos llega al colon, donde la microbiota los fermenta y produce gas. En el SIBO se plantea que esa fermentación pueda adelantarse al intestino delgado. Tiene lógica, aunque de momento sigue siendo una hipótesis.

Reducirlos baja la carga fermentable, y en el síndrome de intestino irritable eso suele mejorar los síntomas. En el SIBO la evidencia es mucho más floja. Una revisión de 2022 que fue a buscar estudios de dieta baja en FODMAP en personas con SIBO concluyó que ninguno de los trabajos revisados la había evaluado en esa población concreta. Lo que hay publicado hasta hoy son encuestas retrospectivas de baja calidad. Hay además un ensayo aleatorizado ya terminado, con 51 participantes, cuyos resultados todavía no se han publicado. Puede que eso cambie el panorama, así que no doy nada por cerrado.

Cuando se prueba, conviene que sea una fase corta. Los protocolos más usados en intestino irritable hablan de 2 a 6 semanas de restricción y después una reintroducción ordenada, alimento a alimento. Ese plazo viene de la práctica en intestino irritable. En SIBO no hay estudios que lo respalden.

Sobre la microbiota conviene precisar algo que se repite mucho. Un metaanálisis de nueve ensayos aleatorizados, con 403 personas, no encontró un efecto claro de la restricción de FODMAP sobre la diversidad de la microbiota, ni sobre los ácidos grasos de cadena corta, ni sobre el pH de las heces. Lo que sí bajó de forma repetida fueron las bifidobacterias. Casi todos esos ensayos duraron 3 o 4 semanas, así que de las restricciones más largas sabemos poco.

Por eso planteo esta dieta con la reintroducción prevista desde el primer día, y solo si los síntomas lo justifican. Alargar la restricción sin reintroducir suele complicar la vida sin aportar nada, y además deja sin sustrato a las bacterias del colon, que también necesitan su fermentación. La fase de reintroducción guiada es tan importante como la restricción inicial.

Estrategias de motilidad. Espaciar las comidas para permitir que el CMM actúe, respetar un ayuno nocturno amplio y moverse un poco después de comer son hábitos con base fisiológica. Conviene saber que esa base es el razonamiento, no un ensayo: no hay estudios que demuestren que estas pautas eviten las recaídas. En personas con dismotilidad documentada, el médico puede valorar procinéticos farmacológicos.

Probióticos. Hay metaanálisis que encuentran señales de beneficio en la descontaminación y en el hidrógeno, y ninguno que los respalde para prevenir el sobrecrecimiento. Pero el matiz pesa más que el titular: ese trabajo reúne estudios muy distintos entre sí y no separa por cepas ni por tipo de gas. Así que cuando leas que tal cepa concreta es la indicada para tu tipo de SIBO, eso no sale de la evidencia publicada. Vale la pena valorarlos con un profesional, sabiendo que se decide sobre terreno poco firme.

Corrección de déficits nutricionales. Si el SIBO lleva tiempo activo, puede haber déficits de hierro, vitamina D u otros nutrientes. Con la vitamina B12 el patrón es más matizado de lo que suele contarse: la actualización de la Asociación Americana de Gastroenterología describe como hallazgo típico el folato elevado, y el déficit de B12 como algo menos frecuente. Corregirlos forma parte del tratamiento, no es un añadido opcional.

Abordaje de la causa de fondo. Sin esto, todo lo anterior es temporal. Si hay un uso crónico de inhibidores de bomba de protones que no está revisado, si hay hipotiroidismo sin tratar, si la dismotilidad subyacente no se aborda, el sobrecrecimiento tiene las condiciones para volver.

Cuándo tiene sentido un programa estructurado

Hay personas que con un ciclo de antibiótico, ajuste dietético y un par de indicaciones de motilidad resuelven el problema sin más seguimiento. Suelen ser las que llevan poco tiempo con síntomas, tienen un factor predisponente claro y corregible, y no arrastran un historial de tratamientos previos.

Pero hay otro perfil, que es el más habitual en consulta: personas que llevan uno, dos o tres años dando vueltas. Que han tomado rifaximina más de una vez. Que han hecho FODMAP estricto por su cuenta durante meses y al reintroducir todo volvió. Que no saben si lo que tienen es SIBO, SII, dispepsia funcional o las tres cosas juntas. Que entrenan con regularidad y cada vez más el intestino interfiere en el rendimiento.

Para ese perfil, un abordaje de visita única o de «aquí tienes un plan» sin seguimiento no suele ser suficiente. Lo que marca la diferencia es la posibilidad de ajustar el protocolo a lo largo de las semanas según cómo responde cada persona, recuperar tolerancia sin ir cerrando la lista de alimentos, coordinar los cambios con lo que haya indicado el médico y tener un interlocutor que entienda tanto la parte clínica como la parte de vida real.

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Cierre

Conviene separar dos cosas que suelen ir juntas y no son lo mismo. El SIBO clásico, el que aparece asociado a alteraciones anatómicas, cirugía previa, estasis o enfermedades que frenan la motilidad, y que cursa con malabsorción, es una entidad reconocida desde hace décadas y nadie la discute. Otra cosa es extender esa etiqueta a personas con hinchazón, intestino irritable y síntomas inespecíficos, diagnosticadas sobre todo con un test de aliento: eso está en disputa abierta ahora mismo. En 2024, dos sociedades de neurogastroenterología firmaron que ya es hora de rechazar esa hipótesis y su dependencia del test; en 2025 les respondieron por escrito en la misma revista defendiendo lo contrario. Las dos posturas están publicadas y ninguna ha ganado.

Lo que sí es cierto es que tratarlo solo con antibiótico, sin entender qué tipo de sobrecrecimiento hay, sin abordar el factor predisponente y sin una estrategia dietética y de motilidad adaptada, explica en buena medida por qué vuelve. El antibiótico baja el número de bacterias; el mecanismo que dejó que subieran sigue donde estaba.

Y una cosa más, por si te sirve para situarte. El SIBO existe, pero no todo cuadro de hinchazón o de intestino irritable es SIBO, y ninguna prueba de aliento interpreta por sí sola lo que le pasa a una persona. Cuando hay un diagnóstico médico, la alimentación puede ayudarte a manejar los síntomas, a recuperar tolerancia y a evitar que el intento de encontrarte mejor acabe convertido en una dieta cada vez más pequeña. Y cuando los síntomas siguen o vuelven, a veces lo que toca es revisar con el equipo médico si hay un factor de fondo que sigue ahí.

Si no tienes claro si esto lo tiene que ver un dietista o un médico, aquí explico qué diferencia hay entre dietista y nutricionista y a quién acudir según tu caso.